【摘要】：

目的　通过临床应用观察Nlite激光与A型肉毒毒素联合应用非侵入性治疗面部皱纹的效果。

方法　对42例Fitzpatrick Ⅲ、Ⅳ型皮肤的面部皮肤皱纹患者进行2次585nm Nlite激光与1次A型肉毒毒素注射治疗，治疗分两步进行，首先在患者眼周和口周注射A型肉毒毒素，一周后进行2次585nm Nlite激光治疗，治疗间隔2周。分别于最后一次治疗4、12周后随访治疗效果和并发症情况。

结果　第二次治疗12周后90%患者面部皱纹的改善程度达到了75％以上。主要并发症为短暂红斑。结论 Nlite激光与A型肉毒毒素联合应用非侵入性治疗面部皱纹疗效可靠，并发症少，是一种理想的非侵入性治疗亚洲人Fitzpatrick Ⅲ、Ⅳ型皮肤面部皱纹的新方法。

【关键词】：Nlite激光; A型肉毒毒素; 非侵入; 除皱;

Combined Nlite laser and Botulinum A toxin non-ablative treatment for facial wrinkles 42 cases
SHAN Liang, LIU Da Lie, YUAN Qiang.
Plastic surgery and Laser center Zhu-jiang hospital of First Military Medical University ,
Guangzhou,China, 510282.

[Abstract] : Objective To observe the non-ablative treatment effect on facial wrinkles with Nlite laser and Botulinum A toxin. Methods 42 subjects with facial wrikles of Fitzpatrick skin types Ⅲ and Ⅳ eceived combined treatment of 585nm Nlite laser and Botulinum A toxin.

The subjects were evaluated 4 and 12 weeks after the final treatment for improvement in facial wrinkles
and presence of side effects.

Results The average improvement more than 75% in 90% of all patients at the 12th week after the second treatment. Common side effects were temporary erythema. Conclusion Combined 585nm Nlite laser and Botulinum A toxin treatment is an ideal non-ablative therapy for facia wrinkles in Fitzpatrick skin types Ⅲ and Ⅳ of Asian.

[Key words]: Nlite laser; Botulinum A toxin; non-ablative ; antiwrinkles;

　皱纹是面部衰老的主要表现，以往治疗皱纹需要接受除皱手术或运用co2激光或Er:YAG激光进行皮肤磨削术，由于手术会遗留耳前疤痕以及出现面神经损伤等并发症，许多患者不愿接受；激光换肤术后的色素沉着使得此技术无法应用于亚洲人[1]。激光与A型肉毒毒素的除皱作用已被证实 [2][3]，但其最佳治疗方式和参数尚需进一步探讨。在本研究中，我们应用最新的585nm Nlite激光设备和A型肉毒毒素联合治疗面部皱纹，评价其效果及副作用，报告如下。

1 临床资料
　 42例面部皱纹患者中，男14例，女28例；年龄42岁至56岁，平均年龄48.6岁；面部皱纹主要集中在额部、眼周和口周。其中接受全面部治疗34例，局部治疗8例。患者皆为Fitzpatrick Ⅲ－Ⅳ型皮肤。

2 设备、材料与治疗方法

2.1 设备与材料
　 采用英国ICN光学仪器公司生产的585nm Nlite激光治疗仪，脉宽350μs，光斑直径7mm，光纤输出系统；中国卫生部兰州生物制品研究所生产的注射用A型肉毒毒素，该药为结晶状冻干制剂，每支50U。

2.2 治疗方法
　 首先根据患者皱纹分布情况，在额部、眼周或口周注射A型肉毒毒素。将50UA型肉毒毒素用2ml生理盐水稀释，额部注射点在眉上缘1.5cm以上，间隔2cm，注射3－6点；眼周注射点在下睑内、中、外三点；口周注射点依据颧大肌、颧小肌和笑肌以及颊肌起止点确定。双侧注射剂量一定要准确相同，防止发生双侧不对称。A型肉毒毒素注射1周后，进行585nm Nlite激光面部照射治疗，在实验光斑的基础上采取适当的能量密度，一般选择3.4－4.0J/cm2，治疗两周后根据皮肤变化情况，并因Fitzpatrick皮肤类型的不同而调整参数后进行第二次治疗。治疗时患者仅有轻度灼热感和刺痛，一般不需要使用麻醉剂。总治疗时间约30分钟。所有病例都做2次治疗，治疗间隔2周。

3 结果
　 根据Fitzpatrick标准将面部皱纹严重程度分为9级：轻度(1－3)：细小的皱纹；中度（4－6）：细及中等深度的皱纹；重度（7－9）：中等及深部皱纹。所有病例分别在最后一次治疗4、12周后随访照相并做满意度调查，并记录并发症情况。治疗后面部皮肤皱纹改善情况由患者和医生分别进行评估，按照改善的百分比（Kei Negeshi标准）划分为4个等级[5]：A：改善76－100％；B：改善51－75％；C：改善26－50％；D：改善25％以下。计算平均结果（表1、2）。轻度面部皮肤皱纹患者在治疗后早期即表现出较高的满意率；中度及重度皱纹患者需要2次治疗12周后才有较满意改善，所以不同患者对于皱纹改善的满意程度差异较大。

表1 Nlite激光与A型肉毒毒素联合治疗面部皮肤皱纹改善情况

一定注意在眼周注射A型肉毒毒素时要遵循低剂量准确注射的原则，注射后不能按摩以免导致下眼睑外翻。Nlite治疗后常见并发症为局部红斑和水疱，需5-10天痊愈，多因为使用参数过强或对患者皮肤类型判断失误所致;极少引起色素沉着改变或遗留疤痕，大多数色素沉着过度或不足出现在深色皮肤上或当治疗区遭受了过多日光照射，这种改变需要3-6个月才能复原。

4 讨论

4.1 面部皮肤皱纹的非剥脱性治疗
　 面部皮肤皱纹是美容外科常遇到的难题。以前对面部皮肤皱纹的治疗一般采取机械磨削换肤术、化学深层脱皮术、激光换肤术等剥脱性治疗方法，对表皮均有不同程度的损伤，并且容易出现感染、术后瘢痕及色素沉着等并发症，手术恢复期长。因此，找到一种无副作用和明显并发症的非介入非剥脱性的除皱方法具有重大的临床意义。近年来兴起的低能量激光和A型肉毒毒素注射非剥脱性治疗面部皱纹的方法，使患者较易耐受，在接受治疗后不影响正常工作和生活，逐渐成为面部皮肤皱纹患者的首选治疗方法[4]。在以前研究成果的基础上，我们通过临床应用观察Nlite激光与A型肉毒毒素联合治疗面部皮肤皱纹的效果，取得了满意的结果。

4.2 585nm Nlite激光器作用原理
　 笔者使用的是目前最新型的英国ICN光学仪器公司生产的585nm Nlite激光治疗仪，发射脉宽为350μs的黄色脉冲染料激光。要达到除皱的目的，必须去除皮肤因年龄增长或光损伤产生的不规则无序排列的胶原，或组成新的胶原填充松弛的皮肤。要在真皮层产生新的胶原，必须激活纤维母细胞，象通常伤口愈合反应那样产生新的胶原。根据选择性光热解原理，由于正常组织和病变组织中所含的色团性质、深度和体积不同，对光的吸收和温升也不同，黑色素对250－1200nm的光吸收明显，而氧和血红蛋白的吸收峰在418－585nm范围，所以，585nm Nlite激光可以通过以下途径造成胶原纤维热损伤：
　　 （1）黑色素和氧和血红蛋白选择性吸收光能后将其传导给胶原纤维；
　　 （2）胶原本身可以大量吸收400－600nm波长的光，造成热损伤；
　　 （3）治疗时造成的非选择性热损伤。胶原纤维的损伤激活了成纤维细胞，胶原合成增加。新胶原组织可以正常速度生长，逐渐修复受损的胶原层，改善皮肤皱纹【6】。
在临床应用中我们发现585nm Nlite激光器还有以下特点：
　　 （1）治疗过程比较温和，不需要麻醉，没有患者因为疼痛而中止治疗。
　　 （2）除皱的同时对面部其他光损伤表现也有明显的治疗作用，如面部毛细血管扩张及毛孔粗大等。
　　 （3）可操控性较好，7mm直径的光斑允许对眼周和口周较小区域的皱纹进行针对性治疗。

4.3 A型肉毒毒素除皱原理

　A型肉毒毒素可作用于运动神经末梢神经肌肉接头处，乙酰胆碱囊泡的小突触蛋白或突触前膜的相关蛋白和融合蛋白，使这些膜联系/跨膜蛋白裂解，从而阻断神经介质的传递和抑制乙酰胆碱的释放，导致肌肉松弛麻痹。药物作用持续时间一般在3－6个月。A型肉毒毒素用于治疗面部皱纹在美容外科已经有相当长的时间，并且经过大量的临床实践，效果良好。

　Nlite激光与A型肉毒毒素联合治疗面部皮肤皱纹可以充分发挥二者的优势。A型肉毒毒素对面部表情肌动力性皱纹效果良好，使面部皮肤松弛舒展，在这种状态下接受激光照射，使激光可以刺激皮肤不同深度的成纤维细胞的活化，产生较全面的胶原损伤和再生，导致充分的胶原合成增加，由此皮肤质地得到根本改善，皱纹减轻或消失。但这种改善的远期效果还需要进一步的基础研究和临床观察来证实。

[参考文献]
[1] Hruza GJ, Dover JS. Laser skin resurfacing. Arch Dermatol 1996; 132(4): 451-455.
[2] Sumian CC, Pitre FB, Gauthier BE, et al. Laser skin resurfacing using a frequency doubled Nd:YAG
laser after topical application of an exogenous chromophore. Lasers Surg Med 1999; 25(1):43-50
[3] 杨红华，高景恒. A型肉毒毒素在面部除皱方面的应用[J].实用美容整形外科杂志，2000，4：89.
[4] Goldberg, DJ, Samady, JA. Interse pulsed light and Nd:YAG laser non-ablative treatment of facial rhytids.
Lasers Surg Med 2001; 28(2): 141-144.
[5] Kei Negishi, MD, Yukiko Tezuka, MD, et al. Photorejuvenation for Asian Skin by Intense Pulsed Light.
Dermatol Surg 2001; 27: 627-632.
[6] 周展超,吴余乐,皮肤美容激光. 南京: 东南大学出版社, 2000. 27-32.