【摘要】
目的
通过临床应用观察强脉冲光治疗仪与HGM激光器联合应用非侵入性治疗面部皮肤光老化的效果。

方法
对460例Fitzpatrick Ⅲ、Ⅳ型皮肤的面部皮肤光老化患者进行4次560nm强脉冲光与532nm HGM激光联合治疗，治疗分两步进行，首先使用560nm强脉冲光在30－40J/cm2能量密度范围内行光子嫩肤治疗，然后使用532nm HGM激光器在35-60 J/cm2能量密度范围内施行局部针对治疗。治疗间隔皆为2周。分别于最后一次治疗4、8周后随访治疗效果和并发症情况。

结果
4次治疗8周后90%患者毛细血管扩张、毛孔粗大、色素沉着和细小皱纹的改善程度均达到了75％以上。主要并发症为短暂红斑和水疱。结论 560nm强脉冲光治疗仪与532nmHGM激光器联合应用治疗面部皮肤光老化性毛细血管扩张、毛孔粗大、色素沉着和细小皱纹疗效可靠，并发症少，是一种理想的非侵入性治疗亚洲人Fitzpatrick Ⅲ、Ⅳ型皮肤光老化的方法。

【关键词】：强脉冲光； HGM激光; 非侵入; 光老化；

Combined intense pulsed light and HGM laser non-ablative treatment for facial photoaging
SHAN Liang, LIU Da Lie, YUAN Qiang.
Plastic surgery and Laser center Zhu-jiang hospital of First Military Medical University ,
Guangzhou,China, 510282.

[Abstract]

Objective
To observe the non-ablative treatment effect on facial photoaging with intense pulsed light (IPL) and HGM laser.

Methods
460 subjects with facial photoaging of Fitzpatrick skin types Ⅲ and Ⅳ received four treatments with combined 560nm IPL and 532nm HGM laser.

The subjects were evaluated 4 and 8 weeks after the final treatment for improvement in facial photoaging and presence of side effects.

Results
At the 8th week after the last treatment, in 90% of all patients, the average improvement more than 75% in telangiectasia, enlarged pores, hyperpigmentation and wrinking of facial photoaging.
Common side effects were minor blistering and erythema.
Conclusion Combined IPL and HGM laser treatment is an ideal non-ablative therapy for telangiectasia, enlarged pores, hyperpigmentation and wrinking of facial photoaging in Fitzpatrick skin types Ⅲ and Ⅳ of Asian.

[Key words]: intense pulsed light; HGM laser; non-ablative ; photoaging;

　　 近年来非侵入性治疗皮肤光老化的研究已经取得了很多令人满意的成果。皮肤光老化是日光暴露部位皮肤出现的外观和组织学变化，在外观上表现为皮肤出现皱纹、色素沉着、毛细血管扩张、毛孔粗大等。强脉冲光与激光对皮肤光老化的治疗作用已被证实[1][2]，但其最佳治疗方式和参数尚需进一步探讨。在本研究中，我们应用最新的强脉冲光设备和HGM激光器联合治疗面部皮肤的各种光老化表现，评价其效果及副作用，报告如下。
1.临床资料
　　 460例面部皮肤光老化患者中，男17例，女443例；
　　 年龄22岁至56岁，其中20－29岁156例，30－39岁266例，40－49岁26例，50－59岁12例，平均年龄34.2岁；
　　 面部皮肤光老化主要表现：
　　 毛细血管扩张154例，毛孔粗大139例，皱纹224例，色素沉着143例，其中接受全面部治疗434例，局部治疗26例。患者皆为Fitzpatrick Ⅲ－Ⅳ型皮肤。
2.设备与治疗方法
　 2.1 设备
　　 采用美国 Lumenis 公司生产的IPLTM Quantum SR/HR 强脉冲光治疗仪和532nm Corium 400 HGM半导体激光器。IPL治疗时配备冷凝胶，治疗头内置半导体热电制冷器。HGM半导体激光器治疗时配备蓝宝石窗冷却头。
　 2.2 治疗方法
　　 对460例面部皮肤光老化患者采用560nm强脉冲光和532nm HGM激光联合治疗。强脉冲光治疗仪选用560nm滤波器，8mm×34mm治疗头，三脉冲，能量密度30-40 J/cm2,半导体热电制冷器调节为4℃，治疗前用冷凝胶涂于治疗区域，照射时治疗头与皮肤保持垂直，并保持约2mm冷凝胶间隙。在强脉冲光治疗后根据皮肤病变反应情况用532nm HGM激光器针对残余病变进行局部照射, 532nm HGM激光器标准光斑直径4mm(另有8mm和12mm光斑直径治疗头可换),脉宽10-150ms可调,能量密度0.199-89.520 J/cm2可调，治疗时蓝宝石窗冷却头循环水温度调节至4℃，与治疗头套接，间歇按压于皮肤进行降温。根据每次治疗后皮肤变化情况，在实验光斑的基础上采取递增的能量密度、脉宽和脉冲间隔，并因Fitzpatrick皮肤类型的不同而调整参数（表1）。治疗时患者仅有轻度灼热感和刺痛，一般不需要使用麻醉剂。总治疗时间约20分钟。所有病例都做4次治疗，治疗间隔2周。术后若出现水疱需局部涂抗生素药膏以防发生细菌感染。

表1 强脉冲光和HGM激光器联合治疗面部皮肤光老化参数

皮肤类型 波长(nm) 脉宽(ms) 脉冲间隔(ms) 能量密度(J/cm2)
Ⅲ 　　　560 　　　3-5 　　　30-40 　　　35-40
Ⅲ 　　　532　　　 60-120　　40-60
Ⅳ　　　 560　　　 3-5　　　 40-60　　　 30-35
Ⅳ　　　 532　　　 60-100　　35-55

3.结果
所有病例分别在最后一次治疗4、8周后随访照相并做满意度调查，并记录并发症情况。治疗后面部皮肤光老化改善情况由患者和医生分别进行评估，按照改善的百分比（Kei Negeshi标准）划分为4个等级：
A：改善76－100%；
B：改善51－ 75%；
C：改善26－ 50%；
D：改善25%以下。

计算平均结果

(见本网站“论文系统相关栏目”表2、3)

面部毛细血管扩张患者在治疗后早期即表现出极高的满意率；部分面部皮肤色素沉着患者需要多次治疗后才有较满意改善；毛孔粗大的改善很明显；面部细小皱纹有良好改善，但对于因为面部肌肉活动产生的动力性皱纹疗效较差，所以不同患者对于皱纹改善的满意程度差异较大。

表2 强脉冲光和HGM激光联合治疗面部皮肤光老化4周后改善情况

表3 强脉冲光和HGM激光联合治疗面部皮肤光老化8周后改善情况

治疗后常见并发症为局部红斑和水疱，需5-10天痊愈，多因为使用参数过强或对患者皮肤类型判断失误所致;极少引起色素沉着改变或遗留疤痕，大多数色素沉着过度或不足出现在深色皮肤上或当治疗区遭受了过多日光照射，这种改变需要3-6个月才能复原。

4.讨论
4.1 面部皮肤光老化的非剥脱性治疗
面部皮肤光老化现象是美容外科及皮肤科常遇到的难题。目前认为皮肤光老化产生机理是日光中的紫外线（UVA和UVB）照射导致皮肤胶原纤维降解和弹性纤维异常沉积所致。另外也受年龄、基因等因素影响。在过去10年里，对面部皮肤光老化的治疗一般采取机械磨削换肤术、化学深层脱皮术、激光换肤术等剥脱性治疗方法，对表皮均有不同程度的损伤，并且容易出现感染、术后瘢痕及色素沉着等并发症，手术恢复期长。近年来兴起的强脉冲光及低能量激光非剥脱性治疗，使患者较易耐受，在接受治疗后不影响正常工作和生活，逐渐成为面部皮肤光老化患者的首选治疗方法[3]。在以前研究成果的基础上，我们通过临床应用观察强脉冲光治疗仪与HGM激光器联合应用非侵入性治疗面部皮肤光老化的效果，取得了满意的结果。

4.2 强脉冲光治疗仪与HGM激光器

笔者使用的目前最新型的美国 Lumenis 公司生产的IPLTM Quantum SR/HR 强脉冲光治疗仪有以下特点：
（1）该仪器所产生的强脉冲光源具有宽谱的多种波长，组织可选择性吸收不同波长的光能量，使组织发生变化。在不破坏正常皮肤的前提下，作用于不同深度的真皮组织，达到对皮肤胶原的重塑作用。
（2）可同时产生光热作用和光化学作用的生物刺激，作用于皮肤深部的胶原纤维和弹力纤维，使之重新排列并恢复正常皮肤弹性。[4]
（3）配备有半导体热电制冷器，可使光导晶体最低温度达到0℃。

532nm Corium 400 HGM半导体激光器是Lumenis 公司最新推出的一种多用途的医用长脉宽激光器。在临床应用中我们发现这种激光器有如下特点：
(1)具有10－150ms可调的超长脉宽，在现有的同类型激光器中是最长的，可以根据病变的不同范围和深度，调整脉宽和能量大小，从而使疗效达到最佳。长脉宽可以良好的避免紫癜的发生，因为过短脉宽的激光作用于血红蛋白会产生爆破效应，造成紫癜。
(2)配备3种光斑直径的治疗头，分别为4mm、8mm和12mm，可以较方便地适用于不同面积的皮肤病变。
(3)配备循环水冷却蓝宝石窗冷却头可以在使用较大能量激光照射时保护表皮，减少黑色素吸收热能，并有轻度的麻醉作用。
(4)具备半导体激光工作电压低、电光转换效率高、体积小、不需水冷及使用寿命长等优点。

4.3 治疗原理
强脉冲光治疗仪与HGM激光器联合应用非侵入性治疗面部皮肤光老化是根据选择性光热解原理，由于正常组织和病变组织中所含的色团性质、深度和体积不同，对光的吸收和温升也不同，从而有效的治疗病变组织而不损伤正常组织。强脉冲光和激光治疗色素沉着和毛细血管扩张正是在选择性光热解原理的基础上进行的。要取得选择性光热作用效应，必须具备三个基本条件：
（1）透入到皮肤的光波长必须为理想的靶目标优先吸收；
（2）光的照射时间必须短于或等于靶目标冷却所需要的时间（热驰豫时间）；
（3）足够引起靶目标达到损伤温度的能量密度。黑色素对250－1200nm的光吸收明显，而氧和血红蛋白的吸收峰在418－585nm范围，所以我们尝试联合使用560nm强脉冲光治疗仪与532nm HGM激光器联合治疗色素性和血管性皮肤光老化病变。首先利用560nm强脉冲光温和的整体嫩肤效果和大光斑的优势，对面部皮肤光老化性色素沉着和毛细血管扩张作基础治疗，分解皮肤表浅色素沉着，凝固表浅细小的毛细血管扩张；然后使用超长脉宽，较小光斑的532nm HGM激光进行局部针对性治疗。因为光线对皮肤的穿透能力取决于吸收和散射两个方面，从紫外线到近红外光，短波长的光线吸收和散射都较强，但是在血红蛋白的吸收段内532nm光穿透真皮较560nm光更深一些『5』，可以用来治疗真皮深部的色素沉着和扩张的毛细血管。联合使用560nm强脉冲光治疗仪与532nm HGM激光器联合非侵入治疗毛孔粗大和细小皱纹等光老化表现是因为不同波长和能量的光可以刺激皮肤不同深度的成纤维细胞的活化，导致胶原合成增加。
首先，强脉冲光和激光通过以下途径造成胶原纤维热损伤：
（1）黑色素和氧和血红蛋白选择性吸收光能后将其传导给胶原纤维；
（2）胶原本身可以大量吸收400－600nm波长的光，造成热损伤；
（3）治疗时造成的非选择性热损伤。胶原纤维的损伤激活了成纤维细胞，胶原合成增加。
Kei Negishi的研究发现，这种胶原纤维的增生主要发生在真皮乳头层和乳头下层，并且在Nelson BR发现Ⅰ型胶原增生的基础上，发现了Ⅲ型胶原的增生『6』。由此皮肤质地得到改善，毛孔缩小，细小皱纹消失。但这种改善的远期效果还需要进一步的临床观察来证实。

[参考文献]
[1]
Sandsmark M,Eskeland G, Orgaard AR, et al.
Treatment of large congenital pigmented nevi.
Tidsskr Nor Laegeforen 1992; 112(6): 752-756.

[2]
Sumian CC, Pitre FB, Gauthier BE, et al.
Laser skin resurfacing using a frequency doubled Nd:YAG laser after topical application of an exogenous chromophore.
Lasers Surg Med 1999; 25(1):43-50.

[3]
Hruza GJ, Dover JS. Laser skin resurfacing.
Arch Dermatol 1996; 132(4): 451-455.

[4]
Goldberg, DJ, Samady, JA.
Interse pulsed light and Nd:YAG laser non-ablative treatment of facial rhytids.
Lasers Surg Med 2001; 28(2): 141-144.

[5] 周展超,吴余乐,皮肤美容激光. 南京: 东南大学出版社, 2000. 27-32.
[6]
Kei Negishi, MD, Yukiko Tezuka, MD, et al.
Photorejuvenation for Asian Skin by Intense Pulsed Light.
Dermatol Surg 2001; 27: 627-632.